[Bài dịch] Cập nhật điều trị hoại thư Fournier ( FG)

Cập nhật điều trị hoại thư Fournier ( FG)

 ( Bài dịch)

Dù có nhiều tiến bộ về đánh giá, hiểu biết, bệnh học, điều trị nhiễm trùng mô mềm, Fournier’s gangrene vẫn còn một cấp cứu niệu dục đe dọa tính mạng. Dù bệnh ở mọi lứa tuổi, giới tính nhưng thường xảy ra ở nhóm nguy cơ cao, có bệnh lý nền kèm theo. Một vài phương pháp tiên lượng và chẩn đoán để đánh giá các dấu chỉ lâm sàng khi chẩn đoán ban đầu chủ yếu dựa trên lâm sàng và được hỗ trợ bởi các XN và hình ảnh học. Tiến hành hồi sức tích cực, chỉ định kháng sinh, khẩn trương cắt lọc mô hoại tử là chìa khóa cơ bản điều trị ban đầu. Các thủ thuật này phải được thoe dõi, chăm sóc tỷ mỉ vết mổ, sử dụng các vạt tự do và có ké hoạch cho các lần cắt lọc mô hoại tử tiếp theo. Một khi bệnh trở nên qua snawngj liên quan đến bệnh hệ thống, một số lựa chọn tái tạo cho cơ quan sinh dục và đáy chậu có thể là xem xét để cải thiện chức năng và thẩm mỹ.

Key points

- FG hiếm gặp nhưng có nguy cơ tử vong

- Chỉ số bệnh nặng ( FGSI) được đề xuất như là yếu tố tiên lượng.

- Hầu hết nhiễm nhiều vi khuẩn, tuy nhiên nhiễm 1 loại vi khuẩn đã được báo cáo.

- Các xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học cần thiết trong các trường hợp không rõ ràng nhưng nếu nghi ngờ FG, không nên trì hoãn phẫu thuật để chờ kết quả hình ảnh học.

- Hối sức bằng dịch truyền, kháng sinh phổ rộng, phẫu thuật khẩn cấp là chìa khóa chính điều trị ban đầu.

- Các kỹ thuật phục hồi da bộ phận sinh dục có thể giúp đạt được chức năng và kết quả thẫm mỹ sau mất da diện rộng.

FG là bệnh nhiễm trùng mô mềm tiến triển lan rộng bộ phận sinh dục và/ hoặc tầng sinh môn (necrotizing soft- tissue infection: NSTI). Dù bệnh được mô tả lần đầu bởi  Baurienne in 1764, nhưng tên bệnh lại được đặt cho một Bs chuyên khoa mạch máu người Pháp, Jean-Alfred Fournier. Fournier’s gangrene là một cấp cứu niệu dục đòi hỏi khẩn trương chẩn đoán, điều trị ngay cả khi sử dụng kháng sinh phổ rộng, cắt lọc mô hoại tử rộng rải, bệnh vẫn có thể tử vong. Bênh nguyên Fournier’s gangrene hầu hết đa vi khuẩn và bệnh nhân thường có bệnh nền kèm theo như ĐTĐ, suy thận làm tăng yếu tố nguy cơ hình thành bệnh, tiên lượng xấu. Chẩn đoán khẩn trương, điều trị tức thì (immediate treatment) là các yêu tố giảm tỷ lệ tử vong. Điều trị hiện tại chủ yếu cắt lọc mô hoại tử rộng rải, tuy nhiên điều này dẫn đến vết mổ biến dạng đòi hỏi phải phẫu thuật phục hồi một khi tình trạng nhiễm trùng đã thuyên giảm. Một vài kỹ thuật phẫu thuật phục hồi được trình bày cho thấy hạn chế biến chứng cũng như phục hồi chức năng giải phẫu và thẩm mỹ. Trong bài này, chúng tôi trình bày các khái niệm hiện thời về FG bước đầu tập trung vào các ghi nhận nghiên cứu dịch tễ cỡ lớn, mô tả đặc điểm của nhóm nguy cơ cao và giới thiệu chỉ số tiên lượng nặng của FG (Fournier’s gangrene severity index FGSI) như là một công cụ tiên lượng. Chúng tôi mô tả bệnh học, vi khuẩn học và phương tiện chẩn đoán. Chúng tôi đề cập đến sự quan trọng của khởi đầu phẫu thuật và điều trị sau cùng với phục hồi niệu dục.

Dịch tễ học

 Tần suất và sắc tộc

Fournier ban đầu mô tả và đặt cùng tên với tác giả năm 1883 như là một quá trình vô căn ở những người nam mạnh khỏe. Tuy nhiên, dịch tễ học của hoại tử Fournier đã thay đổi đáng kể so với mô tả ban đầu và tình trạng này được ghi nhận xảy ra ở mọi lứa tuổi và mọi giới tính, với một số yếu tố bệnh học được xác định. Một vài báo cáo ca lâm sàng và loạt ca về nhiễm trùng mô mềm hoại tử này đã được ghi nhận tốt nhưng chưa có các nghiên cứu dịch tễ học cỡ lớn. Cho đến nay, chỉ có hai nghiên cứu bao gồm một số lượng lớn bệnh nhân cho kết quả đủ để đánh giá dịch tễ học của bệnh một cách tổng quát. In 2000, Eke báo cáo 1,726 patients and in 2009 Sorensen et al. nghiên cứu với tổng số 1,680 patients. Không những  phát hiện hoại tử Fournier có thể ở trẻ em và phụ nữ chứ không chỉ được tìm thấy ở nam giới, mà còn chứng minh rằng một số lượng lớn các trường hợp cũng xảy ra sau này trong cuộc sống so với ban đầu. Lứa tuổi chủ yếu từ 50 – 79 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ # 10/1. Sorensen và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ mắc chung tương đối hiếm  là 1,6 trên 100.000, bao gồm 0,02% bệnh nhân nhập viện và xác định tổng cộng 1.641 nam giới và 39 bệnh nhân nữ được chẩn đoán FG. Ngoài ra, có 36 bệnh nhân nam có tuổi trung bình từ 0 – 9. Phụ nữ mắc bệnh nặng hơn,  thường xuyên phải thở máy, lọc máu và có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nam (12,8% so với 7,5%). Sorensen và cộng sự so sánh xu hướng khu vực ở Hoa Kỳ và chứng minh rằng tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở miền Nam Hoa Kỳ và thấp nhất ở các bang phía tây và trung tây. Eke đã nghiên cứu sự phân bố địa lý quốc tế của các trường hợp hoại thư Fournier, chứng minh rằng số lượng các trường hợp được báo cáo cao nhất được tìm thấy ở Hoa Kỳ và Canada, tiếp theo là Châu Phi và Châu Âu. Ông không thể xác định chủng tộc là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh. Tương tự như vậy, một đánh giá dịch tễ học của 171 bệnh nhân tại một bệnh viện quốc gia ở Nairobi, Kenya, đã không xác định được sự khác biệt về độ nhạy giữa các nhóm chủng tộc.

Nguy cơ và tiên lượng

Các tình trạng dẫn đến dễ bị FG bao gồm đái tháo đường, béo phì, nghiện rượu mãn tính, hút thuốc lá, suy thận, suy gan, ung thư và HIV bội nhiễm. Tất cả những điều kiện này đã làm suy yếu vi tuần hoàn và / hoặc ức chế miễn dịch. 36–56% bệnh nhân được chẩn đoán FG có ĐTĐ. Một nghiên cứu ở Đức ghi nhân 51.5% FG béo phì với BMI >25 and 39.4% had a BMI ≥30. 25–50% nghiện rượu, ngoài ra, Kuo và cs ghi nhận bệnh nhân xơ gan do rượu làm tăng tỷ lệ tử vong. Tình trạng kinh tế xã hội thấp được xem như là một yếu tố tiềm tàng bị FG nhưng tình trạng này có hay không có liên quan đến nghiện rượu và béo phì ở bệnh nhân bị FG thì chưa rõ ràng. Vì nguồn gốc của viêm cân hoại tử là da tại chỗ, vùng đại trực tràng và đường tiết niệu, nên bệnh FG phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh tiết niệu và bệnh quanh hậu môn, chít hẹp niệu đạo, phù nề do ống thông tiểu là các nguy cơ cũng như chấn thương sinh dục hay áp xe quanh tầng sinh môn. Unalp et al. xác đinh vùng hậu môn trực tràng 60 % va vùng niệu dục 40 % với áp xe hậu môn trực tràng và áp xe vùng bìu tiên phát là nguyên nhân chủ yếu. Eke and Sorensen et al trong một nghiên cứu lớn ghi nhận  26–36% không xác định được nguồn nhiễm và bệnh phối hợp.

Chẩn đoán và tử vong

Từ thế kỷ XIX, chúng tôi đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc xác định bệnh hoại tử da và các nghiên cứu về nhân chủng học đã đưa ra ước tính tốt hơn về tỷ lệ tử vong do hoại tử Fournier. Sorensen et al bao cáo các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ tử vong 20 – 40 %. Một vài báo cáo khác có tỷ lệ tử vong 88%. Các nghiên cứu lớn, dựa trên dân số cơ bản đã chứng minh tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều, dao động từ 7,5% 16%. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện, nơi bệnh nhân được điều trị hàng ngày thấp hơn nhiều so với ngoại trú. Một vài nghiên cứu, tỷ lệ ca tử vong tăng cao liên quan bệnh nền như suy gan, nghiện rượu, ĐTĐ và lớn tuổi. Những người nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên quan giữa các tình trạng nỳ và tử vong nhưng nhận thấy bệnh nhân có suy tim tiến triển, suy thận, rối loạn đông máu tăng nguy cơ tử vong. Do đó, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân kém trước khi phát bệnh có lẽ liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Laor et al. phát biểu rằng thông số quan trọng nhất để tiên lượng kết cục là mức độ sai lệch về cân bằng nội môi, thay vì mức độ của bệnh hoặc mảnh vỡ phẫu thuật cắt lọc. Trong nghiên cứu đó, người ta đánh giá hồ sơ sinh lý bệnh nhân giữa sống còn và không sống còn cho thấy tình trạng hôn mê do suy thận, suy gan có liên quan chặt chẽ với tử vong do FG ngược lại với các nguyên nhân tử vong khác. Trong một nghiên cứu khác cũng cho thấy phần lớn bệnh nhân tử vong có lọc máu do suy thận mạn. Laor et al. đã xây dựng chỉ số mức độ nghiêm trọng hoại tử Fournier (Fournier’s gangrene severity index: FGSI) dựa trên chín thông số bao gồm nhiệt độ cơ thể, nhịp tim, nhịp hô hấp, nồng độ Na +, K +, creatinine, bicarbonate, hematocrit và số lượng bạch cầu, đóng vai trò tiên lượng bệnh FG. Thang điểm được xây dựng từ 0-4. In Laor và y văn nghiên cứu, a score >9: 75% khả năng tử vong, trong khi tang điểm ≤9 chỉ ra 78% khả năng sống còn. Tuy nhiên độ chính xác của thang điểm đối với kêt quả tiên lượng bệnh vẫn còn bàn cãi. Một số nghiên cứu đã xác nhận ích lợi tiên lượng của FGSI, cho thấy những người sống còn có điểm số thấp hơn so với những người không sống còn nhưng một số nghiên cứu khác không cho thấy sự liên quan giữa thang điểm FGSI với tỷ lệ tử vong trên FG. Do đó, các thông số chuyển hóa bất thường có thể tiên lượng không chính xác mức độ nghiêm trọng của bệnh, có nghĩa là các đặc điểm của bệnh nhân và mức độ lan rộng của mô không được đánh giá cùng thang điểm FGSI lên kết quả.

Hệ thống tính điểm FGSI đã được mở rộng bao gồm tính điểm cho tuổi và mức độ bệnh, tạo ra UIDag FGSI , việc bổ sung này tạo thuận lợi hơn so với thang điểm ban đầu, cho thấy 91 % tử vong khi > 9 điểm và 84 % sống còn khi <= 9 điểm, một vài hệ thống thang điểm như   Charlson Comorbidity

Index (CCI) and Surgical Apgar Score (sAPGAR) không dùng để đánh giá FGSI nhưng có thể tiên lượng được bệnh. CCI dự đoán tỷ lệ tử vong trong một năm của bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm theo (như bệnh tim, ung thư). Mỗi một bệnh phối hợp được đánh số từ 1 - 6 tùy thuộc vào nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh. Thang điểm SAPGAR được phát triển để dự đoán kết quả sau phẫu thuật lớn và dựa trên mất máu, nhịp tim châm và áp lực động mạch trung bình thấp. Một trong những điều tiên lượng là Bs mà không tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. FG là bệnh có diễn tiến khó lường, thay đỏi nên không một hệ thống thang điểm nào có thể tiên lượng chính xác thay thế bác sỹ lâm sàng.

Vi khuẩn và bệnh học

 

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTI) của vùng sinh dục, tầng sinh môn và / hoặc quanh hậu môn gây nên FG bắt đầu ở mô dưới da mà phần lớn bề mặt (lớp hạ bì và lớp biểu bì) ban đầu không bị ảnh hưởng. Vi khuẩn tiết ra độc tố phá hủy mô rồi lan rộng dẫn tới hoại tử mô. Điều quan trọng là mức độ hoại tử dưới da lớn hơn nhiều so với bề mặt thấy được và tiến triển rất nhanh - trong vòng 1 giờ có thể lan rộng dọc theo lớp cân, nhất là khi nhiễm streptococcus. Thiếu oxy mô, dẫn tới là hoại tử và hoại thư, không chỉ do sự phá vỡ mô mà còn do huyết khối động mạch và tĩnh mạch, dẫn đến thiếu máu mô mềm cuối cùng sẽ xuất hiện ở các lớp da bề mặt. Tình trạng thiếu oxy mà hậu quả là nhồi máu dây thần kinh ở vùng bị ảnh hưởng ban đầu gây ra cơn đau tiến triển, nhưng sau đó là mất cảm giác. Hầu hết các nhiễm trùng mô mềm đều có vi khuẩn kỵ khí nên có dấu lép bép (crepitus)  và túi khí. Chuyển hóa hiếu khí sinh ra nước và CO2 trong khi chuyển hóa yếm khí sinh hơi do đó tạo thành quá trình Oxy hóa không hoàn toàn. Hậu quả khí Hydro ít tan trong nước và tích tụ trong mô. Một đặc tính khác của mô là giống nước rửa chén ‘dishwater’ khi cắt lọc. Điều này được cho là do ly giải bạch cầu đa nhân và huyết thanh. Có 4 thể hoại thư mô được mô tả ở bảng 1. Đa số là nhiễm trùng loai 1 vơi nhiều loại vi khuẩn và vi trùng yếm khí, được cho là bệnh “hỗn” (indolent)  hơn so với loại 2 do A β-haemolytic Streptococcusor Staphylococcus aureus. Nhiễm S. aureus kháng Methicilin  (methicillin- resistant S. aureus MRSA) trong cộng đồng cũng như extended-spectrum β-lactamase Escherichia coli dược xem là nguyên nhân gây bệnh. Type III và IV hiếm hơn do vi khuẩn gram âm (Vibrio species) và nấm (Candida species). Nhiễm trùng loại III được ghi nhận trong các vết thương nhiễm nước biển và cũng có thể được gây ra bởi ăn thức ăn hải sản. Tần suất nhiễm trùng Type III cao ở Châu Á được cho là ăn nhiều hải sản. Một nghiên cứu ở Taiwan bởi Huang et al. nuôi cấy vi khuẩn ở vết thương tiến hành trong 7 năm ghi nhận Vibriospecies in 12%.  Nhiễm trùng type IV liên quan đến vết thương phổ biến ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tang et al. trình bày các nghiên cứu năm 2009 và 2013 cho thấy đa vi khuẩn trong FG phổ biến là 54%, kế đến E. coli(46.6%) and Streptococcus (36.8%). Các vi khuẩn ít gặp khác là Bacteroides, Enterobacter, Staphylococcus, Pseudomonas, Corynebacterium, and Klebsiella pneumoniae

Lâm sàng và chẩn đoán

NSTI được phân thành 4 typ theo triệu chứng tại chỗ cho đến toàn thân ( bảng 2)

 

Eron et al. phân độ I bệnh nhân mạnh khỏe, không sốt, viêm mô tê bào cho điều trị ngoại trú.

Bệnh nhân nhiễm trùng loại II, lâm sàng rõ, sốt nhưng không co dấu hiệu rối loạn tri giác, các bệnh kèm theo như ĐTĐ, bệnh lý tĩnh mạch ngoại vi, béo phì có thể điều trị ngoại trú hay nhập việ dùng kháng sinh. Bệnh nhân typ III nhiễm độc, dấu hiệu bệnh nặng và có một dấu hiệu bệnh rối loạn tri giác, và những bệnh nhân này có dấu hiệu nhiễm trùng huyết thì phân độ IV. Hay nhất những bệnh nhân này được nhập viện và theo dõi chặt chẽ, dùng kháng sinh phổ rộng và hồi sức truyền dịch theo phác đồ nhiễm trùng huyết và trong trường hợp nặng có thể cần đặt nội khí quản. Cách phân loại này áp dụng cho NSTI nói chung nhưng cũng co thể áp dụng cho FG. Hầu hết các đặc tính lâm sàng FG sưng bộ phân sinh dục ngoài, sốt, đau. Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình từ ~5.1 ± 3.1 days. Any delay in presentation after symptom onset can result in skin necrosis Bất kỳ sự trì hoãn nào về bệnh sau khi triệu chứng xuất hiện có thể dẫn tới hoại tử da. Ban đỏ có thể nhanh chóng tiến triển dọc theo các mặt phẳng giải phẫu của cân  dartos, Colles và Scarpa, thường không vượt qua các lớp sâu hơn, và do đó, có khả năng mở rộng từ đáy chậu dọc theo thành bụng trước lên đến xương đòn.

 

Hiếm khi nhiễm trùng tới lớp sâu như tinh hoàn, nhưng nếu có thì thường nguồn nhiễm trùng ngược dòng từ sau phúc mạc hay trong bụng. Điều quan trọng là phải kiểm soát nguồn lây nhiễm, có thể đòi hỏi phải phẫu thuật sau phúc mạc hoặc trong ổ bụng.

Dù chẩn đoán FG dựa vào triệu chứng lâm sàng và thăm khám của BS nhưng các XN và hình ảnh học giúp phân loại nguy cơ và khu trú nguồn nhiễm.

Thang điểm LRINEC (The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) được trình bày bởi Wong et al nhằm phân biệt hoại tử cân cơ với các nhiễm trùng mô mềm khác dựa trên các chỉ số C-reactive protein, total white blood, cell count, haemoglobin, Na+, creatinine, and glucose. Nếu ≥6: Nghi ngờ; còn ≥8: chắc chắn. Thang điểm LRINEC được công nhận trong y văn và có giá trị hữu ích trên lâm sàng. Hình ảnh Siêu âm, X quang, CT giúp đánh giá mức độ lan rộng của bệnh trong đó CT có độ chuyên biệt cao. X quang là lựa chọn ít tốn kém nhất, trong vài trường hợp, hình ảnh tăng sáng cho biết khí được hình thành trước đó kèm theo dấu lép bép trên lâm sàng. Một điểm yếu đáng chú ý của X quang là không có khả năng phát hiện khí ở lớp sâu. Siêu âm có thể ghi nhận tình trạng bìu, tinh hoàn, xác định tình trạng của tinh hoàn và nguồn nhiễm nghi ngờ từ trong bụng hay sau phúc mạc. Nhìn chung, CT vượt trội hơn cả siêu âm và Xquang trong chẩn đoán FG, ngoài ra còn giúp đánh giá plan phẫu thuật.

 

Một báo cáo ghi nhân giá trị của CT trên tất cả các bệnh nhân được đánh giá về tình trạng mô mềm trên hình ảnh học trong hơn 10 năm tại một trung tâm thứ 3 sử dụng hệ thống thang điểm bao gồm: Sự hiện diện của khí, phù cơ và / hoặc mô, tích tụ dịch, thấm nhập bạch cầu, phù dưới da. Mọi điểm được đánh giá, ghi nhận độ chênh cao với một điểm số > 6 có độ nhạy 86.3%; độ đặc hiệu 91.5% giá trị tiên đoán âm 85.5% cho chẩn đoán NSTIs.

Các thang điểm này được hình thành như là một công cụ giúp chẩn đoán FG nhưng không thể thay thế đánh giá lâm sàng. Sự thăm khám kỹ lưỡng vùng sinh dục, tầng sinh môn, hậu môn trực tràng và đánh giá toàn diện người bệnh giúp chẩn đoán chính xác và có hướng điều trị kịp thời. Điều quan trọng nhất là không trì hoãn an thiệp phẫu thuật khi lâm sàng nghi ngờ cao.

Xử lý ban đầu

Phác đồ kháng sinh và hồi sức

Bệnh nhân FG có thể trở nên trầm trọng đòi hỏi hồi sức giống như nạn nhân chấn thương hay bỏng. Hồi sức với truyền dịch, cân bằng nước điện giải, khnags sinh phổ rộng đòi hỏi thực hiện ngay khi lâm sàng nghi ngờ FG. Phác đồ kháng sinh yêu cầu phải diệt được vi khuẩn hiếu khí, yếm khí, gram âm, gram dương. Khuyến cáo dùng kháng sinh theo kinh nghiêm kết hợp gentamicin, clindamycin và ngay cả với ampicillin plus sulbactam hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3. Trường hợp clindamycin không đáp ứng có thể dùng chloramphenicol. Đối với nhiễm nấm hay nhiễm khuẩn bệnh viện, fluconazole, vancomycin, or piperacillin–tazobactam.

Ngoài ra, Smaldone et al. đề xuất sử dụng fluoroquinolone thay vì aminoglycoside và metronidazole thay vì clindamycin. Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ ( Infectious Disease Socitey of America: IDSA) cập nhật năm 2014 đồng ý với Smaldone và thêm carbapenem đơn trị liệu ( box 1)

Bệnh phẩm vết mổ hay mô cần phải nuôi cấy độ nhạy, đói với các kháng sinh bị kháng cần phải báo cáo, do đó phải chọn lựa kháng sinh đáp ứng điều trị. Diều trị kháng sinh phải tiếp tục cho đến khi lâm sàng ổn định đến hồi phục. Đáng lưu ý, không có mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh với mức độ nặng, tỷ lệ biến chứng và tử vong trong NSTI

Phẫu thuật cắt lọc

Can thiệp phẫu thuật sớm là chủ lực trong điều trị FG. Tuy nhiên, phần da hoại tử thấy được chỉ là phần nỗi của tảng băng ‘tip of the iceberg’ vì vậy cần phaircawts lọc rộng rãi mô dưới da như là tổ chức hoại thư. Frezza and Atlas đề xuất cắt lọc tối thiểu da vùng bìu giới hạn đến mô hoại tử rồi dẫn lưu Penrose tại chỗ sau đó tưới rửa vết mổ với betadine and peroxide. 4 bệnh nhân trong nghiên cứu được cắt lọc hạn chế phục hồi tốt và tác giả đã báo cáo may vết mổ thì đầu. Cách tiếp cận này có thể thành công ở vài bệnh nhân nhưng chìa khóa chính yếu trong điều trị NSTI là cắt lọc mô hoại thư rộng rãi. Guidelines chủ động cắt lọc mô hoại thư sớm, rộng rải và có kế hoạch lặp lại. Cắt lọc rộng rải cần phải được thực hiện ngay trong 12 giờ đầu tiên. Chao et al ghi nhận những bệnh nhân được phẫu thuật trong 12 giờ đầu tiên sau nhập viện có kết quả tốt hơn so với những bệnh nhân phẫu thuật trễ sau đó.  (adjusted hazard ratio (HR), 0.064; 95% confidence interval (CI), 1.6/ 10⁷ to 0.25; P = 0.037). IDSA hướng dẫn (có độ mạnh cao) nên phẫu thuật trong 24 giờ để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh. Hầu hết bệnh nhân đều phải can thiệp phẫu thuật nhiều lần, thường thì từ 2 – 3 lần, trung bình 3,3 lần/ NB trong 1 lần nằm viện. Ít nhất một lần sau cắt lọc lần đầu nhưng vai trò của phẫu thuật cắt bỏ mô hoại thư nhiều lần đang còn tranh cãi. Bệnh nhân cần được theo dõi sát tình trạng sức khỏe và nhiễm trùng lan rộng, trong quá trình thực hiện thủ thuật đối với những ca phải trở lại phòng mổ để kiểm tra mảnh hoại thư khác. Trường hợp lâm sàng cải thiện thì không cần thiết.  

Kỹ thuật cắt lọc 

Cắt bỏ mảng hoại thư bao gồm cả phần không thấy được và đến bờ chảy máu. Bắt đầu từ phần hoại thư hay mô phù nề và/ hoặc phần da đỏ thấy được. Phẫu tích bằng ngón tay, theo lớp cân để phá hủy các túi khí và mảnh vỡ. Cắt bỏ cả mô chưa hoại thư. Trường hợp da tinh hoàn bị ảnh hưởng, cần cắt lọc cho đến mép và mô bên dưới nhừm tránh biến chứng phù bạch huyết. Sau cắt lọc, phải tưới với nhiều nước muối sinh lý, cầm máu bằng dao điện hay phải cột mạch máu. Quy tắc 60 phút ‘60-minute rule’ bao gồm 20 phút cắt bỏ và 40 phút tưới rửa, cầm máu cho đến khi toàn bộ mô hoại thư được cắt bỏ. Khung quy tắc thời gian này là ước tính sơ bộ chỉ để nhắc nhở chúng ta vì các mạch máu nhỏ có thể co lại mà nếu không được đánh giá kỹ thì sẽ gây mất máu sau đó.

Phẫu thuật ở bệnh nhân nữ tương tự như nam. Có trường hợp thai 35 tuần phải mổ lấy thai, cắt lọc mô hoại thư, dùng kháng sinh để cứu mẹ. Ngoài ra, ở phụ nữ, nhiễm trùng dường như dễ lây lan sang khoang sau phúc mạc và khoang bụng hơn ở nam giới, rất có thể do sự khác biệt về giải phẫu bộ phận sinh dục.

Chăm sóc hậu phẫu

Đặt meche vết mổ và thay hàng ngày. Thuốc sát trùng tại chỗ như dung dịch mafenide hoặc Dakin có thể được sử dụng như là chất bổ sung để giảm ô nhiễm vi khuẩn của vết thương lớn, việc dùng mật ong bôi lên đáy vết mổ giúp mau lành vết thương trong khi nằm viện nhưng không được phổ biến rộng rãi dù được chứng minh có tính kháng khuẩn và khả năng chữa bệnh.

Sử dụng máy hút chân không vacuum-assisted closure (VAC)  vơi hệ thống áp lực âm liên tục được đề xuất giúp chăm sóc và mau khép vết thương. Sử sụng VAC sau khi bệnh nhân được cắt lọc, tình trạng sức khỏe ổn và không cần cắt lọc nữa. Sử dụng cho những vết thương đã được làm sạch và chờ phục hồi ( hình)

The use of VAC liệu pháp giúp giảm số lần thay băng vài lần trong ngày xuống còn vài ngày một lần, rút ngắn thời gian nằm viện và chi phí.

Turkey báo cáo nghiên cứu trên 10 bệnh nhân FG: 5 bệnh nhân sử dụng gạc truền thống và 5 bệnh nhân dùng VAC. Nhóm bệnh nhân dùng VAC ít thay băng, ít đau, và biến chứng hơn. Không may, bộ phận sinh dục, TSM khó đặt và duy trì VAC. Đề ghị sử dụng Oxy liệu pháp giảm số lần cắt lọc và khả năng phục hồi. Dùng Oxy cao áp 90 phút trong 10 lần cho mỗi bệnh nhân đã chỉ ra trong một nghiên cứu rút ngắn thời gian bệnh khi kết hợp cắt lọc và thay băng. Dữ liệu này cũng được phản ánh trong một vài nghiên cứu ghi nhận Oxy cao áp bổ sung hữu ích cho các điều trị truyền thống, hãy nhớ rằng không bao giờ được thay thế trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ mảnh vỡ hoại thư. Nhiều bệnh nhân bị hoại thư Fournier, cần các thủ thuật bổ sung, chẳng hạn như đặt thông tiểu trên xương mu, cắt bỏ ống dẫn tinh, cắt bỏ tinh hoàn  và hậu môn nhân tạo, ngoài việc điều trị vết thương, tùy thuộc vào mức độ bệnh.

 

Các chỉ định rõ ràng về đặt thông tiểu trên xương mu chưa ghi nhận trong y văn. Một vài tác giả trình bày nên mở bàng quang ra da trên xương mu ở tất cả bệnh nhân FG có tổn thương bộ phận sinh dục. Chúng tôi khuyến cáo chỉ mở bàng quang ra da trên xương mu ở những bệnh nhân hẹp niệu đạo mà việc đặt thông tiểu là một thách thức. Có chuyển hướng phân ( mở hậu môn tạm) hay không tùy theo team phẫu thuật và vẫn còn bàn cãi. Đối với FG ở vùng TSM mà vùng này bị chấn thương trực tràng hay rò hay tổn thương cơ thắt thì việc chuyển hương phân bằng HMNT được đề cập giúp giảm lượng vi khuẩn và cải thiện lành vết thương.

Khoảng 10% bệnh nhân phải đặt nội khi quản và 1.4% phải lọc máu. Do đó, bệnh viện nhận bệnh cần được trang bị giường chăm sóc đặc biệt hoặc xem xét chuyển bệnh nhân bị bệnh nặng đến trung tâm có nhiều kinh nghiệm hơn hoặc mức độ chăm sóc cao hơn để giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, ngay cả khi xét đến việc chuyển bệnh nhân thì yếu tố đầu tiên quyết định sự sống còn là không được trì hoãn việc phẫu thuật cắt lọc mô hoại thư. Cơ sở phân tich dữ liệu Quốc gia thiết lập bởi dự án chi phí chăm sóc sức khỏe cho biết trung bình một bệnh nhân bị FG nằm viện 8 ngày với tổng chi phí US$27,646.

Điều trị mất da

Một khi mô hoại tử được cắt bỏ, quá trình nhiễm trùng bên dưới đã được điều trị khỏi, bệnh nhân hồi phục, cần thảo luận chọn lựa phương pháp tối ưu để phục hồi bộ phận sinh dục.

 

Phải đánh giá kỹ đáy vết thương với mô hạt mọc tốt để đảm bảo không còn mô hoại tử. Việc phục hồi có thể trì hoãn 5 – 7 ngày kể từ lần cắt lọc mảnh hoại thư cuối cùng cho đến khi nền vết thương tối ưu nhất mà có thể thực hiện bất kỳ phương pháp phục hồi nào bao gồm may vết thương, ghép da, chuyển vạt da đều có thể thực hiện được.

Vết mổ nhỏ vùng bìu <60% da mất có thể may thì đầu được bằng 2 lớp chỉ tiêu. Trong những ca mất da lớn đòi hỏi phải tiến hành nhiều lần. Một lựa chọn là đặt tinh hoàn vào túi cơ đùi trước giữa để tạo điều kiện chăm sóc vết thương ở đáy chậu. Đối với một số bệnh nhân, điều này có thể đặt ra một giải pháp lâu dài, đặc biệt là nếu khả năng sinh sản và thẩm mỹ không còn là vấn đề, và ngay cả đối với những bệnh nhân muốn phẫu thuật tái tạo, túi đùi có thể được sử dụng một cách an toàn như một biện pháp tạm thời. Thể tích tinh hoàn dường như không bị ảnh hưởng ngay cả khi tinh hoàn còn đặt trong túi trong vài tháng. Ghép da dày là kỹ thuật tái tạo được sử dụng phổ biến nhất cho bìu. Đầu tiên, tinh hoàn cần phải được đưa đến một vị trí phụ thuộc (treo giữa hai đùi) bằng cách phẫu tích và di động thừng tinh cho đến lỗ bẹn ngoài. Tinh hoàn sau đó được chuẩn bị cho ghép da bằng cách cạo các mô hạt và khâu chúng lại với nhau ở giữa để tạo ra một cái bìu. Mảnh ghép da có độ dày chia nhỏ ~ 0,012 - 0.016 inch thường được lấy từ đùi trước hoặc đùi bên và lưới. Mảnh ghép sau đó được đưa lên trên tinh hoàn để che vết thương và cố định vào vị trí bằng chỉ tan và / hoặc ghim. Khoảng 25 cm2 mảnh ghép thường là cần thiết để che phủ bìu và thêm 15 cm2 để che trục dương vật. Một số bác sĩ phẫu thuật đã đề nghị sử dụng keo mô fibrin để đính mảnh ghép và để giảm thiểu chỉ khâu, tuy nhiên, chúng tôi không ủng hộ kỹ thuật này vì việc cố định chính xác mảnh ghép vào đường viền của tinh hoàn và dây tinh trùng dễ dàng mà không cần keo. Sau khi mảnh ghép được cố định vào vị trí, phủ một lớp băng ẩm, không dính, nhiều lớp, băng ép trong khoảng 5 ngày, bệnh nhân vẫn nằm trên giường để đảm bảo ghép tối ưu. Hệ thống VAC có thể được sử dụng như một lớp băng và để giúp cố định mảnh ghép. Trục của dương vật cũng được ghép da dày. Việc sử dụng một mảnh ghép không lưới được ưa chuộng để tạo ra thẩm mỹ tối ưu vừa để ngăn ngừa khả năng co rút và tạo ra độ cong của dương vật nhưng Black và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng một mảnh ghép có lưới chưa được mở rộng cũng mang lại diện mạo tốt và thậm chí có khả năng ghép cao hơn, do tích tụ chất lỏng và ô nhiễm giường ( đáy)  ghép ít hơn so với ghép mảnh ghép không lưới. Với thời gian theo dõi 6 tháng, Black và cs đã không ghi nhận bất kỳ sẹo co rút nào khi sử dụng một mảnh ghép lưới chưa được mở rộng

Các kỹ thuật tái tạo bìu khác sử dụng các vạt đùi khác nhau để tạo ra một bìu mới. Xoay các vạt đùi có thể nối với nhau để che tinh hoàn. Lưu ý, tinh hoàn phải được phủ một lượng mô dưới da nhỏ nhất có thể để ngăn ngừa tình trạng cố định quá mức và đảm bảo nhiệt độ thấp để duy trì sự sinh tinh bình thường. Vạt đùi trước bên bằng cách sử dụng nhánh xuống của động mạch mũ đùi bên đã được mô tả, và cho thấy kết quả tốt trong thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng. Lưu ý không đặt mảnh ghép vào vùng đay chậu vì khó bám. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, vùng đáy chậu được lành thứ phát bằng cách sử dụng gạc từ ẩm đến khô. Ở những bệnh nhân nữ, vùng da tiếp xúc âm hộ có thể được ghép bằng da dày, nhưng chưa được ghi nhận trong y văn. Ngay cả sau khi phục hồi hoàn toàn từ quá trình nhiễm trùng và tái tạo bộ phận sinh dục, nhiều bệnh nhân vẫn cần được chăm sóc vết thương tại chỗ với sự giúp đỡ của người chăm sóc tại nhà, khoảng 30% bệnh nhân cần chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc cơ sở điều dưỡng lành nghề sau khi xuất viện.

Kết luận

Hoại thư Fournier là bệnh diễn tiến nhanh có khả năng tử vong với nhiễm trùng hoại tử bộ phận sinh dục, tầng sinh môn và / hoặc đáy chậu. Đặt mức độ nghi ngờ cao với hồi sức kịp thời và can thiệp phẫu thuật là chìa khóa để tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân. Đối với các trường hợp không rõ ràng, một số công cụ chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm và hình ảnh học, đã được phát triển để sử dụng cùng với kết quả thăm khám thực thể. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng là đa vi khuẩn, cần dùng kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử rộng rải. Chuẩn bị vết thương với thay băng và loại bỏ mảnh vỡ tiếp theo là điều cần thiết để tái tạo thành công một khi quá trình hoại tử tại chỗ và nhiễm trùng hệ thống đã được kiểm soát. Sau khi vết thương đã được tối ưu hóa, ghép da dày có thể được sử dụng để tái tạo bộ phận sinh dục bên ngoài với kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ.

 

 


Điều trị hẹp miệng sáo (lỗ tiểu)

Điều trị hẹp miệng sáo (lỗ tiểu)

Viêm miệng sáo do đặt ống thông lưu hoặc do viêm quy đầu dạng khô làm tắc miệng...

XEM THÊM
BIẾN CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN LẠC CHỖ

BIẾN CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN LẠC CHỖ

Để cho tinh hoàn phát triển và hoạt động bình thường, cần phải hơi lạnh hơn...

XEM THÊM
BỆNH TINH HOÀN LẠC CHỖ

BỆNH TINH HOÀN LẠC CHỖ

Tinh hoàn lạc chỗ là tình trạng tinh hoàn không di chuyển vào đúng vị trí của nó...

XEM THÊM
THỰC PHẨM HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ XUẤT TINH SỚM

THỰC PHẨM HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ XUẤT TINH SỚM

Chế độ ăn uống khoa học được coi là bí quyết “vàng” giúp nam giới cải thiện...

XEM THÊM
ĐIỀU TRỊ BỆNH XUẤT TINH SỚM

ĐIỀU TRỊ BỆNH XUẤT TINH SỚM

Xuất tinh sớm là một dấu hiệu của yếu sinh lý nam, ảnh hưởng đến hạnh phúc...

XEM THÊM
BỆNH XUẤT TINH SỚM NGUYÊN NHÂN VÀ TÁC HẠI

BỆNH XUẤT TINH SỚM NGUYÊN NHÂN VÀ TÁC HẠI

Theo thống kê thì khoảng ít nhất 20% nam giới rơi vào tình trạng xuất tinh sớm và...

XEM THÊM
Cách vệ sinh bao quy đầu cho trẻ nhỏ

Cách vệ sinh bao quy đầu cho trẻ nhỏ

Khi tắm cho bé trai nhiều bà mẹ trẻ rất phân vân về cách vệ sinh bao quy đầu. Nhất...

XEM THÊM
NGUYÊN NHÂN VÀ BIỂU HIỆN BỆNH RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

NGUYÊN NHÂN VÀ BIỂU HIỆN BỆNH RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Rối loạn cương dương đang ngày càng phổ biến. Mặc dù, bệnh không gây tử vong,...

XEM THÊM
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Khi thấy có các biểu hiện trên người bệnh nên nhanh chóng đến Phòng Khám Võ Đăng...

XEM THÊM
Lỗ tiểu đóng thấp

Lỗ tiểu đóng thấp

Lỗ tiểu đóng thấp là bệnh bẩm sinh xảy ra khi niệu đạo của bé trai quá ngắn....

XEM THÊM
Facebook chat
https://www.facebook.com/tonducthanguniversity